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El Hospital Severo Ochoa incorpora a una  enfermera gestora de casos en la asistencia a  pacientes con insuficiencia cardíaca

  • Incorporación de profesionales médicos y de  enfermería para la atención personalizada del paciente
  • Dos niveles asistenciales donde participan Atención  Primaria, Urgencias, Geriatría, Medicina Interna y  Cardiología 

El Hospital Universitario Severo Ochoa, centro sanitario de  gestión pública de la Comunidad de Madrid, incorpora una enfermera gestora de  casos al proceso de insuficiencia cardiaca. El proceso de insuficiencia cardiaca  es uno de los procesos crónicos más prevalentes en el área y precisa centrar la  asistencia en el paciente, personalizándola y abordando sus necesidades de forma coordinada con todos los profesionales implicados en los dos niveles  asistenciales. Este proyecto forma parte de una de las líneas estratégicas del  centro de organizar la asistencia en procesos asistenciales, dónde los  profesionales de enfermería adquieren un papel esencial en la atención al  paciente. 

Enfermera gestora de casos para pacientes con insuficiencia cardíaca 

El proceso asistencial del paciente con insuficiencia cardíaca se ha  implementado en nuestra área en el año 2023 con filosofía Lean y metodología  Kaizen, incorporando a profesionales médicos y de enfermería de los dos niveles  asistenciales, que son Atención Primaria, Urgencias, Geriatría, Medicina Interna  y Cardiología.  

La persona con insuficiencia cardíaca es un paciente complejo, crónico,  polimedicado y que depende de diferentes profesionales sanitarios. El objetivo  de un proceso con pacientes de estas características debe ser siempre permitir  que vivan el máximo tiempo y con la máxima calidad de vida que sean posibles. 

Para ello, explica la jefa de Servicio de Cardiología en el Hospital Severo Ochoa,  Inmaculada Fernández, “se les ofrece este recurso sanitario óptimo para cada  momento de su enfermedad, por lo que precisa una labor de coordinación de los  recursos sanitarios y sociales personalizada. En este contexto, la visión global del paciente se hace imprescindible y esta labor es el objetivo fundamental del  trabajo de la enfermera gestora de casos”. 

La enfermera gestora de casos con el equipo de insuficiencia cardíaca 

La enfermera gestora de casos desarrolla su actividad dentro del equipo de  insuficiencia cardíaca en el Hospital Severo Ochoa. Sus líneas principales de  trabajo son la identificación a diario de los nuevos diagnósticos de insuficiencia  cardíaca en los dos niveles asistenciales e incorporación de los pacientes al  proceso, preparación de la transición al alta del paciente ingresado por  descompensación basada en la educación específica al paciente sobre su  patología y establecer el plan de seguimiento precoz mixto presencial o  telefónico según el recurso adaptado a cada paciente.  

Además se añaden otras líneas importantes, como el seguimiento telefónico del  paciente de alto riego de descompensación, que son pacientes con ingresos muy  frecuentes y también pacientes en seguimiento por la unidad de cardiología que  son portadores de dispositivos capaces de generar alarmas que se adelantan a  un posible empeoramiento con insuficiencia cardiaca. Suma a su labor como  enfermera gestora de casos. La atención telefónica a pacientes y otros  profesionales sanitarios implicados en el proceso y la coordinación de  actividades de enfermería en Hospital de Día de insuficiencia cardíaca, como  ciclos de tratamiento diurético intravenoso, tratamiento diurético intravenoso en  domicilio con elastómero subcutáneo, entre otros. 

Según detalla Sara Corredera, la enfermera gestora de casos del Hospital  Universitario Severo Ochoa, “el trabajo en el equipo de insuficiencia cardiaca ha  permitido mejorar la calidad de vida de pacientes reduciendo ingresos, también  por descompensación en insuficiencia cardíaca, así como visitas a urgencias y  la mortalidad ajustada a riesgo”. 

Pacientes con valoración positiva y mejor calidad de vida 

La implementación del proceso transversal de insuficiencia cardiaca se ha  traducido también en una excelente valoración por parte de los pacientes, con  unos datos del último trimestre de 2023 de nueve sobre diez. Más allá de esta  cifra tan positiva, está la importancia de los ejemplos concretos de pacientes que  han mejorado su calidad de vida, como el caso de una paciente que pudo irse  de vacaciones después de varios años sin poder hacerlo, todo gracias al trabajo  de la gestora de casos con la coordinación de los cambios de elastómero en el  centro de referencia de su lugar vacacional.

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